一、北京市大兴区北臧村镇新立村社区卫生服务站
基本事实：
大兴区医保经办机构根据数据监控，结合日常管理，对定点医疗机构进行检查，在检查中发现北京市大兴区北臧村镇新立村社区卫生服务站（以下简称新立村社区站）存在虚构门诊诊疗记录，违规留存、使用社保卡等问题。
通过约谈新立村社区站高某某医生，高某某承认由于柳某某是本院退休同事，经常开药，有时社保卡就放在新立村社区站，所以就经常使用柳某某社保卡开药，有时告诉柳某某或其爱人一声，有时就直接开药。自2017年4月开始，高某某对部分小额费用的自费病人直接收取药费，不用他们挂号，也不给打印发票，而是记到之后开药金额较大的另外一个自费病人医疗费中。如果没有合适的自费病人再来开药，来平电脑系统和药品实际数量时，高某某就使用柳某某的社保卡开药平账，仅需上交医院个人负担费用。高某某还承认其本人社保卡中，各种含糖的口服液和糖浆、银杏叶注射液、培元通脑胶囊也都是给家人开的。
同时，大兴区医保局也对参保人员柳某某进行了约谈调查，发现2016年至2019年，柳某某经常将社保卡放在新立村社区站高某某处，知道高某某经常使用自己社保卡开药，但从未制止。近些年，柳某某在该站发生的口服药品和输液费用，只有少量是自己使用，大部分由高某某开取。
处理结果：
新立村社区站存在虚构门诊诊疗记录，违规留存、使用社保卡的行为，导致医疗保险基金损失，在社会上造成不良影响，破坏了定点医疗机构的形象。依据医保服务协议相关条款，北京市医保中心解除与新立村社区站签订的基本医疗保险服务协议，追回违规费用。
同时，北京市大兴区北臧村镇中心卫生院作为新立村社区站的上级机构，存在对下属社区卫生服务站监管不力的问题，给予该卫生院全市通报批评的处理。
二、北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站
基本事实：
根据费用监控情况和药品诊疗项目的分析结果，通州区医保经办机构发现北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站（以下简称师姑庄社区站）中药饮片费用增长异常，占全站医保基金申报比例高达90%，对此通州区医保经办机构立即对其开展专项检查。
在检查中发现该站中药房所有药斗内几乎未存放中药饮片，也没有相应存货，中药房明显不具备正常存货、中药饮片抓取及煎药条件，而且该站现场仅能提供6.18万元（2018年1-8月）的中药饮片的进货单据。针对该站同期向医保基金申报71.67万元的中药费用，通州区医保经办机构对其进货渠道、调剂和煎制问题，进一步展开彻查。
现场检查过后，该站又补充了由外省某医药药材有限公司开具的中药饮片进货发票8张，共计金额60.23万元，但核查发现上述票据无法正常扫取发票票据二维码，经登录国税局发票查验系统查询显示：查无此票。为了更深入的核实票据真伪性，通州区医保经办机构专程到该医药药材有限公司核对发票，该公司表示从未开具过这些发票。最终，师姑庄社区站负责人承认提供的这些虚假票据，是从网上按一张发票三千元购买的。同时还解释师姑庄社区站中药材进货与申报费用之所以不相符是因为中草药是以村卫生室名义进货并在村卫生室存放和使用，参保人在距离该站4公里附近的非定点医疗机构村卫生室看病拿药后去师姑庄站刷社保卡实时结算。
另外，检查过程中，还被检查人员当场发现该站存在“阴阳处方”现象，将“阴阳处方”核对后发现存在将医保外药品替换为医保内药品的情况，涉事医师已当场承认。
处理结果：
鉴于师姑庄社区站存在提供虚假进货发票、替换药品等违规行为，情节严重，性质恶劣，导致医疗保险基金损失，依据医保服务协议相关条款，北京市医保中心解除与师姑庄社区站签订的基本医疗保险服务协议。
三、参保人员持多人社保卡集中开药并将药品倒卖获取不当利益
基本事实：
医保部门在日常审核工作中，发现魏某等多人医保就医行为异常，数据显示几个人一伙儿经常集中在同一天同时就诊多家相同医院，并开取相同药品，遂对有关人员开展约谈调查工作。通过约谈，王某、杨某承认曾将社保卡借与邻居魏某，魏某再将社保卡交给药贩子到多家医院开取药品，从中获利；而其他医保就医行为异常人员拒不如实反映情况，企图蒙混过关。为明确违法事实，医保部门将此案移交公安机关进一步处理。
公安部门立即开展侦办，对涉案人员进行传唤、审查、取证等工作。最终，魏某承认其多次收集亲属朋友及同事的社保卡，到医院大量开药，再将药品卖予药贩子获利的犯罪事实。
处理结果：
经法院审判，魏某、王某等主要涉案人员犯诈骗罪成立，判处缓刑、有期徒刑6-7个月不等，退赔医疗保险基金损失，并分别处罚金1万元。
医保部门依据相关规定，对涉案人员也分别给予实施重点监督检查（即停卡）三年和暂时改变门诊结算方式（即锁卡）处理。
四、参保人员使用他人社保卡冒名住院骗取医保基金
基本事实：
医保部门接到群众实名电话举报，反映张某使用杜某的社保卡在某医院住院，进行手术治疗。医保部门根据群众举报内容，调取医院相关记录，查看住院病案记录、手术同意书、手术记录等，了解其入院及手术过程，住院期间的治疗情况、签字笔迹等细节，并实地走访医院，了解医院病房及手术室具体位置。之后，再对社保卡持有者杜某进行调查约谈，约谈过程中，杜某对就诊科室门诊及住院病房位置、主治医生信息、手术知情同意签字、手术室位置、术前术后治疗情况均描述不清，很快承认了将其社保卡借与张某进行门诊及住院治疗的违规事实。后续对张某再进行约谈，张某对冒用杜某社保卡进行门诊及住院治疗的事实也供认不讳，并详细交代了其借卡过程及门诊、住院具体经过。
处理结果：
针对杜某将社保卡违规借给张某，张某冒用杜某社保卡进行门诊及住院治疗的情况，依据医保相关规定：给予杜某实施重点监督检查（即停卡）三年的处理，同时，将此二人移交公安机关。
公安机关经过审查，决定对张某、杜某二人刑事拘留，目前处于取保候审阶段。
五、某科技公司以伪造用工关系代缴城镇职工社会保险实施骗保
2020年2月，北京市公安局环食药旅总队接市医保局转递线索，朝阳某科技公司存在以伪造用工关系代缴城镇职工社会保险实施骗保的违法行为，市公安局环食药旅总队会同朝阳分局成立专案组开展侦查，后于5月25日展开收网，将该公司负责人李某斌、侯某柱2人抓获，又于5月26日，将该公司主要部门负责人、财务经理、客服主管及销售员武某等11名涉案人员抓获。
经查，该科技公司自2017年3月至2019年10月期间，通过伪造用工关系，为不存在劳动关系的人员以在职职工名义缴纳城镇职工社会保险3100人次，造成社会保险基金支出273万余元；同时，为刘某等36人非法申请生育津贴，造成国家生育保险基金支出98万余元。
目前，李某斌等13人因涉嫌诈骗罪已被朝阳公安分局依法刑事拘留。
六、某人力资源管理公司虚构劳动关系骗取生育津贴、报销生育医药费
2019年8月，市公安局环食药旅总队接市医保局转递线索，通州区社保中心在日常工作中，发现某人力资源管理公司存在违规骗取生育津贴、报销生育医药费等嫌疑。市公安局环食药旅总队、通州分局会同市、区医保部门成立专案组，经过4个月的深入调查，在全面固定相关证据的基础上，于2020年1月7日，组织警力开展集中抓捕行动，将该公司具体负责人谷某霞等多人抓获。
经查，该公司自2017年6月以来，在互联网平台发布代缴社保的信息，通过虚构参保人员与公司的劳动关系，先后为2800余人办理社会保险参保业务，该公司按月或按年收取社保代理服务费，其中1400余名参保人员已违法申领生育津贴、报销生育医药费和基本医疗医药费，涉案金额751.1万元。
据办案民警介绍，本案中，犯罪嫌疑人反侦察意识较强，频繁更换公司法人，并将参保人员在全市注册的17家合法公司中频繁流动，以达到隐藏不法行为、逃避监管的目的；且因公司与参保人员有着相同的利益诉求，使得双方违法行为隐蔽性更强，不易被发现。
目前，该公司具体负责人谷某霞等6人因涉嫌诈骗罪被通州检察院批准逮捕，案件正在进一步工作中。
七、何某彬、李某钊倒卖医保药品
石景山公安分局环食药旅中队工作中发现，2020年3月以来，在辖区一些医院、社区卫生服务中心门前，长期盘踞着多名“药贩子”，他们主动搭讪就医人员，低价收购医保药品，而后转卖获高额差价牟利。
2020年5月13日，石景山公安分局环食药旅中队会同古城派出所，联合区医保局、区市场监管局等部门开展集中收网，在八角地区一出租房屋内抓获犯罪嫌疑人李某钊、何某彬，当场起获各类医保药品1000余盒以及租用他人的社保卡6张。
据嫌疑人何某彬、李某钊交代，二人专门在医院、社区卫生服务站附近主动搭讪就医人员，确定其为参保人员，并有意向“合作”后，先向其支付1300至1800元不等的医保起付线金额，再以每月300至400元不等租金租用其社保卡。每次参保人员需要前往医院开药时，嫌疑人会事先告知其需要开取的药品及数量，参保人员开药后将药品交与嫌疑人进行倒卖牟利。
目前，犯罪嫌疑人何某彬、李某钊因涉嫌诈骗罪已被石景山区检察院批准逮捕。向嫌疑人提供社保卡的参保人员已被医保局采取停用社保卡等相关处罚。
八、3名嫌疑人倒卖医保药品
2020年5月中旬，石景山分局环食药旅中队民警在某医院门口抓获1名倒卖药品的，后顺藤摸瓜，将另外两名涉案同伙抓获，并在嫌疑人暂住地起获各类医保药品2000余盒，上述犯罪嫌疑人通过在医院、社区卫生服务站等地区周边收购倒卖医保药品，通常以每盒5至6元的价格，大量收购医保药品，再以30至40元的单价进行倒卖，从中获取高额差价利润牟利。目前，上述3名犯罪嫌疑人已被石景山公安分局依法采取刑事强制措施。